Nemocnice AGEL Prostějov

Odstranit krční mandle nebo ne?

29. 7. 2013

Hlavním příznakem zvětšených krčních mandlí jsou opakované záněty – tedy časté angíny, které se mohou objevovat osmkrát ročně i častěji.

Text a foto: Ing. Tomáš Želazko

Devítiletá holčička z Olomouce od mala trpěla častými angínami, třeba i osmkrát za rok. Děvčeti přitom obvodní lékařka téměř vždy předepsala antibiotika. Nakonec se s tímto problémem rodiče rozhodli jít na speciální vyšetření, kde se zjistilo, že má zvětšené krční mandle, které způsobovaly opakované infekty. Lékaři poté doporučili rodičům, aby krční mandle nechali holčičce operativně odstranit. Stále se spekuluje o tom, zda je správné tento orgán odstranit, nebo nechat. Ani imunologové nedokážou na tuto otázku s jistotou odpovědět. Pro pacienty je přitom odstranění krčních mandlí nevratné rozhodnutí. „Názory na odstranění krčních mandlí se liší. Někdo tento zákrok kategoricky odmítá, jiný jej doporučuje v případě, kdy funkce mandlí přestává plnit roli „strážce a filtru“. Obecně lze říct, že časté angíny jsou příčinou problémů s krčními mandlemi, ale platí to i obráceně – problémy s krčními mandlemi způsobují časté záněty, především angíny,“ říká lékař ušního, nosního a krčního oddělení (ORL) prostějovské nemocnice MUDr. Martin Navrátil.

Krční mandle jsou dva oválné ostrůvky lymfatické tkáně. Jsou umístěné na zadní stěně nosohltanu po stranách hltanu mezi patrovými oblouky. Jsou dobře vidět při pohledu do otevřených úst. Dvě krční mandle spolu s nosními mandlemi a další části lymfatické tkáně tvoří takzvaný Waldeyerův lymfatický kruh. Krční a nosní mandle jsou z tohoto okruhu nejvýraznější složkou. V celém zmiňovaném okruhu se jedná o lymfatickou tkáň, která má imunologickou funkci, napomáhá správnému rozvoji imunitních obranných mechanismů, přichází do styku s bakteriemi, viry a dalšími původci nemocí. „Za normálních okolností tvoří filtr, vstupní bránu do organismu. Někdy se však stane, že tato lymfatická tkáň je zdrojem infekce, mikroorganismy mohou přetrvávat v krční či nosní mandli samotné, nebo v prostoru mezi krční mandlí a jejím lůžkem. Je to dáno většinou nevhodnou anatomickou stavbou mandle, kdy je často její povrch zbrázděný s četnými kryptami a záhyby, ve kterých se drží mikroorganismy. Důvodů ale může být i více, nejen anatomických, ale i fyzikálních, imunologických, socioekonomických jako například nedostatečná péče o chrup a dutinu ústní,“ uvádí lékař s tím, že v takovém případě dochází k neustálým recidivám angín, a to i přes usilovnou léčbu antibiotiky. V důsledku častých infekcí se lymfatická tkáň jizví a přeměňuje se na tkáň vazivovou, která již žádnou imunologickou funkci nemá. „Při chronickém postižení krčních mandlí je někdy nutné podstoupit operační výkon – tzv. tonsilektomii, při kterém se mandle odstraní,“doplnil MUDr. Martin Navrátil.

PŘÍZNAKY ZVĚTŠENÝCH MANDLÍ

Hlavním příznakem zvětšených krčních mandlí jsou opakované záněty – tedy časté angíny, které se mohou objevovat osmkrát ročně i častěji. U angíny bývají zduřelé krční mandle, na nich bělavé čepy až povlaky. „V akutní fázi bývá téměř vždy přítomna horečka, silné bolesti v krku, nemožnost polykání, celková únava a také zvětšené lymfatické uzliny. Ve fázi chronické již příznaky nemusí být tak silně vyjádřeny a některé mohou chybět zcela,“ sdělil lékař. Důvodem pro odstranění krčních mandlí jsou zejména opakované angíny, pak trvalé změny na mandlích, infekce způsobené beta-hemolytickým streptokokem skupiny A (Streptococus pyogenes, spálový bacil), chronické záněty mandlí, poruchy dýchání ve spánku, problémy při polykání nebo například tvorba páchnoucích čepů a nádorové onemocnění. Upřesňující důvody sjednocuje takzvaný Pittsburský protokol, podle kterého je indikací k operaci hnisavá angína 7x v jednom roce, 5x ročně dva roky po sobě nebo 3x ročně tři roky po sobě. Zcela jednoznačně ke zvážení důvodů odstranění je nutné vždy vyšetření a konzultace odborného lékaře. Vždy je třeba zvážit celkový stav pacienta a někdy i popřípadě požádat o vyjádření i další odborníky jako například alergologa nebo imunologa.

Nejvíce operací krčních mandlí se dělalo před dvaceti až třiceti lety. V devadesátých letech, s nástupem imunologie, se jejich počet utlumil. „Lékař dává doporučení a rozhodnutí je však samozřejmě vždy na pacientovi, respektive na jeho rodičích. Na druhou stranu je třeba vědět, že v některých případech je odstranění krčních mandlí nezbytné, protože například opakované angíny mohou být nebezpečné, může dojít k poškození srdce, ledvin či kloubů. Pokud jsou mandle opakovaným a nebezpečným zdrojem infekce, pak by měly jít rozhodně ven,“ upozorňuje MUDr. Martin Navrátil.

ODTRANĚNÍ KRČNÍCH MANDLÍ

Krční mandle se odstraňují chirurgickým způsobem v dnešní době prakticky výlučně v celkové anestezii. Dříve prováděné výkony v lokální anestezii jsou již dnes zcela vzácné a prakticky jen za předpokladu, že celková anestezie není pro pacienta z nějakého důvodu možná. Po zhruba půl až hodinové operaci je třeba dbát všech pokynů lékaře, aby se minimalizovalo riziko krvácení, přičemž záleží zejména na spolupráci a disciplinovanosti pacienta. Statisticky riziko krvácení je nejčastější do 24 hodin po operaci a poté kolem 5. až 7. dne po operaci. Riziko krvácení se přitom pohybuje u všech pacientů okolo 2 až 5 procent. „Stejně jako každá operace, tak i tato s sebou přináší určitá rizika. Například krvácení z operační rány, bolest a zhoršené polykání, či infekce. Ve výjimečných případech je to pak poškození zubů nebo huhňavost. Se všemi těmito ojedinělými riziky vlastní operace i pooperačním režimem by měl být pacient seznámen před samotným výkonem,“ vysvětluje lékař.

Hojení rány trvá jeden až dva týdny, celková rekonvalescence by pak měla trvat asi dva až tři týdny. Po zákroku je nutné upravit stravu, kdy zpočátku musí být měkká, nedráždivá a nesmí být horká, což ocení hlavně děti, protože například velmi doporučovaná po odstranění krčních mandlí je zmrzlina. Ovšem nesmí obsahovat tvrdé kousky jako například oříšky. Důležitý je také dostatek tekutin, ale neměly by to být horké nápoje, kyselé džusy, nápoje s bublinkami. Důležité je dodržovat klidový režim, tlumit bolest pomocí analgetik. Pooperačně jsou vhodné i ledové obklady. Určitě by měl pacient vynechat horké koupele, pobyt v horkém prostředí jako například v sauně či rozpáleném autě. Měl by se také vyvarovat prašného prostředí, nenamáhat se a nezvedat těžká břemena.