ZDRAVOTNÍ TÉMA

Pohryzenie detí psami – zvládnutelný problém

29. 8. 2016

Štatistické údaje o pohryzení psami z rôznych krajín zdôrazňujú významný údaj – väčšina pohryzení detí je od vlastných psov.

Text: MUDr. Jozef Kubašovský (ortopedické oddelenie, Nemocnica Košice-Šaca) / Foto: archív Nemocnica Košice-Šaca

Spolunažívanie človeka a psa trvá už niekoľko tisícročí. Vzťah je prínosný pre oboch. Pes stráži majetok, samotného majitela, je spoločník osamelých, pomáha nevidiacim, požiarnikom, policajtom. Človek poskytuje za to svojmu psovi stravu, búdu, pri ochorení aj veterinárnu starostlivosť. Tieto fakty sa odzrkadlili v okrídlenej vete ,,Pes – najlepší priateľ človeka“. Ako každé priateľstvo, môže mať aj vzťah človeka a psa tienisté stránky. V prípade psa sú to pohryznutia majiteľa, rodiny, detí, priateľov aj cudzích ľudí. Napriek blízkemu vzťahu človek a pes a dlhoročnému spolunažívaniu je potrebné si uvedomiť, že pes je ,,predátor“ – dravec a v niektorých situáciách sa táto charakteristická vlastnosť môže prejaviť. Znalosť výskytu, rizikových faktorov pre možný vznik kritickej situácie, znalosti o liečbe a prevencii by mali smerovať k zníženiu rizika pohryzenia, zníženiu výskytu možných trvalých následkov po pohryzení hlavne u detí.

VÝSKYT VO SVETE
Frekvencia pohryzení psami u detí je sledovaná len s ťažkosťami, vzhľadom k skutočnosti, že nie všetky poranenia sú ohlásené, registrované a vyhodnocované. Na Slovensku štatistické vyhodnotenie jednotlivého typu úrazu nie je zatiaľ rozvinuté, a tak sa poznatky o výskyte poranení psami opierajú o publikácie z iných krajín. Frekvenciu poranení môžeme porovnávať s okolitými krajinami, na Slovensku je podľa správ z dennej tlače viac ako 400 000 psov, psov s preukazom pôvodu sa narodí ročne okolo 10 000. V blízkom Rakúsku je výskyt poranení psami u detí od kojenca do 16 rokov 1 poranenie na 1000 detí ročne. Predpokladá sa 50 percentná registrácia pohryzení. Najväčšiu početnosť poranení majú chlapci vo veku 5 až 9 rokov, kde frekvencia dosahuje až po-mer 6 na 1000 detí. Autori z USA konštatujú 4 milióny pohryzení v USA ročne, z celkového počtu je 800 000 ošetrených, pričom je 44 percent mladších ako 14 rokov. Pri počte 65 miliónov psov v USA v práci z roku 2005 a konštatovaní, že na ambulanciách urgentného príjmu bolo po pohryzení psami ošetrených viac detí ako spolu po úrazoch na ihriskách, bicykloch, skateboardoch je zrejmé, že problematika je vysoko aktuálna a vyžaduje záujem odbornej aj laickej verejnosti. Vzdialená Austrália prezentuje 3,9 milióna psov a konštatuje 35 percent domácností s prítomnosťou psa, hospitalizácia po poranení psom je 7,7 na 1000 obyvateľov. Percentuálne sú deti zastúpené vo viac ako polovici prípadov. Švédski autori predpokladajú, že pri počte 800 000 psov vo Švédsku je 28 percentná pravdepodobnosť poranenia detí psami najmenej jedenkrát v živote. V Kanade 0,3 až 1,5 percent všetkých pediatrických vyšetrení na pohotovosti predstavujú pohryzenia, v období rokov 1990 až 2007 bolo 24 prípadov s tragickým koncom u detí mladších ako 12 rokov. Výskyt poranení psami u detí vo Francúzsku pri predpokladanom oznámení 2/3 poranení sú 3 prípady na 100 000 detí do 15 rokov. Štatistiky predstavujú len strohé čísla, ale každé aj to minimálne poranenie predstavuje medicínsky, spoločenský, často aj psychologický problém. V záujme predchádzania týmto poraneniam prezentujeme v ďalšej časti rizikové faktory, znalosť ktorých môže znížiť frekvenciu pohryzení psami.

RIZIKOVÉ FAKTORY
Štatistické údaje o pohryzení psami z rôznych krajín zdôrazňujú významný údaj – väčšina pohryzení detí je od vlastných psov. Pohryzenie je od psov, s ktorými deti žijú, bývajú alebo od psov blízkych susedov, priateľov. V prácach sa zdôrazňuje princíp ,,Známy (vlastný) pes neznamená bezpečný pes!“ Rakúski autori v štúdii zo súboru pohryzených 341 detí prezentovali 82 percent detí pohryzených vlastnými, rodinnými psami. Českí autori podobne vyhodnotili 103 pacientov v detskom veku so záverom 70 percent výskytu poranení vlastnými psami. Austrálski autori v súbore 1331 prípadov detí do 15 rokov zistili, že miestom rizikovej situácie bola domácnosť v 66 percentách prípadov. Brazílska štatistika prezentuje pohryzených majiteľov a rodinných príslušníkov až 83,2 percent. Domáci pes takto predstavuje významný rizikový faktor pre vznik rizikovej situácie – možnosť pohryzenia detí psom.

Ďalším faktorom zvyšujúcim riziko pohryzenia detí psom je sezónnosť – väčšina poranení je v letných mesiacoch. Podobne ako vyšší výskyt v poobedňajších hodinách a počas víkendových dní je riziko vyššie pre neprítomnosť rodičov, dohľadu nad deťmi. Medzi rizikové faktory poranenia (pohryzenia psami) musíme zaregistrovať aj správanie ľudí. Viacerí autori upozorňujú na správanie, ktoré provokuje agresivitu psov. Niektorí zdôrazňujú zvýšený výskyt pohryzení u mladých chlapcov, ktorí skúšajú svoju šikovnosť, snažia sa ,,uchmatnúť“ psovi hračku, jedlo. Tieto pokusy môžu vyprovokovať psa k neprimeranej agresívnej reakcii. Závažnou je aj problematika účasti človeka na bitke psov. Štatistiky udávajú, že až 50 percent poranení je pri oddeľovaní bijúcich sa psov. Najbezpečnejší spôsob, ako oddeliť psov bez vlastného ohrozenia, je podľa odporúčaní švédskych autorov odtiahnutie vlastného psa za zadné končatiny z miesta konfliktu.

Za rizikové aktivity detí je považované aj napríklad rušenie psa pri kŕmení, spiaceho alebo odpočívajúceho psa, ťahanie psa za chvost, dráždenie psa na reťazi. Viacerí autori skúmali príčiny agresie u psov s cieľom agresiu potlačiť, obmedziť. V práci brazílskych autorov je zaujímavé rozdelenie agresivity psov na 6 skupín: dominancia (konkurenčná agresivita); vlastná ochrana (vyvolaná strachom alebo bolesťou); ochrana objektov alebo ľudí (privlastňovacia agresia); teritoriálna (proti neznámym osobám alebo iným psom); agresia počas hry (pes sa neprimerane snaží ,,vyhrať“); ochrana potomstva (materinská agresia). Znalosť možnej príčiny agresie umožňuje vyvarovať sa situáciám s pravdepodobným rizikovým priebehom. Autori tejto práce vyhodnotili aj vek psa s agresívnym prejavom a z výsledkov je zrejmá prevaha starších psov – 48,9 percent psov vo veku nad 4 roky, 36,7 percent od 1 do 4 rokov a 14,4 percent tvoria psy mladšie ako 1 rok. Autormi venujúcimi sa tejto problematike bola vyhodnotená aj účasť na pohryzení v súvislosti s pohlavím psa – jednoznačne sú v prevahe psy nad samicami (v Česku pomer 66 k 34 percent, v Brazílii 71,3 k 28,7 percent). 

Rizikové sú aj situácie pri strete so svorkou psov slúžiacou na ochranu objektov a podobne. V tejto situácii sa v psoch prebúdza inštinkt svorky a ich správanie je menej predvídateľné. Ďalšou kontroverznou otázkou je agresivita jednotlivých plemien psov. Aj na Slovensku sme pozorovali niekoľko aktivít s vymedzením možnosti chovu, držby vybraných plemien psov. V prácach s témou pohryzení psami zo všetkých kontinentov sú spomínané niektoré plemená, pri ktorých pohryzenie je častejšie, ktoré prejavujú vyššiu agresivitu ako iné. Najčastejšími plemenami v prácach o pohryzení psami sú nemecký ovčiak, rotvailer, rôzni kríženci bojových plemien ako bullteriér, pitbull, husky, malamut, labrador, akita. V regióne Edmontonu v Kanade sú majitelia rotvailerov, pitbullov a nemeckých ovčiakov registrovaní a je vyžadovaná špeciálna licencia na chov týchto plemien. Vo Švédsku je od roku 1997 zakázaný chov pitbullov. Autori venujúci sa tejto problematike sa zhodujú v nutnosti socializácie aj psov rizikových plemien, ktorá vedie k potlačeniu agresivity.

MOŽNOSTI LIEČBY
Lokálna liečba vyžaduje hojné výplachy rany, odstránenie devitalizovaného tkaniva. Odporúča sa neuzatvárať pohryzenia – nesutúrovať, výnimku tvoria pohryzenia v oblasti tváre. Tieto vyžadujú konzultáciu so špecialistom z oblasti plastickej a rekonštrukčnej chirurgie, niekedy aj stomatochirurgie, očného lekárstva. Pridruženéporanenia pri pohryzení tváre sú poranenie tvárového nervu, poranenia slzného kanálika vyžadujúce stent a rekonštrukciu, ptóza pri poranení levátora. Pri pohryzení s pridruženými zlomeninami skeletu končatín je indikovaná spolupráca s ortopedickými špecialistami. 

Dôležitá je problematika mikrobiálneho osídlenia pohryzení. Väčšina osídlenia je polymikrobiálna – s aeróbnou aj anaeróbnou flórou. Priemerné zastúpenie je 2,8 až 3,6 druhov baktérii v rane po pohryzení psom. Pri nezvládnutí infekcie ohrozujú pacienta skoré komplikácie ako lokálny absces, lymfangoitída, septická artritída. Z neskorých komplikácii sú závažné osteomyelitída, meningitída, endokarditída, sepsa. Závažné sú pohryzenia u imunokomprimovaných detí a pri stavoch po odstránení sleziny. Percentuálne je výskyt infekcie po pohryzení psami od 1 do 30 percent ošetrených detí. Preventívne a súčasne terapeutické podanie antibiotík po pohryzení je indikované pri prítomnosti výrazného opuchu, pomliaždenia – crush, devitalizovaných tkanív, pri penetrácii rán do kĺbov, poranení šliach, väzov.

Rizikové lokalizácie vyžadujúce preventívne podanie antibiotík sú pohryzenia tváre, samotnej ruky a nohy a oblasti genitálii. Primárne je indikovaný amoxicilín‑klavulát na 3 až 5 dní podľa klinického priebehu (perorálny resp. parenterálny u hospitalizovaných pacientov). U pacientov alergických na penicilínové antibiotiká je indikovaná kombinácia cefalosporínu a klindamycínu. Pri prejavoch progresie známok infekcie po pohryzení je indikovaná cielená antibiotická liečba v závislosti od mikrobiálneho osídlenia. Okrem lokálnych trvalých následkov po pohryzení (hypertrofické až keloidné jazvy, obmedzenie funkcie poškodených kĺbov, šliach) sú popisované aj neskoré psychologické následky pohryzenia. Popisované boli poruchy spánku – ,,zlé sny“ a hlavne strach z prítomnosti psov.

Rakúski autori v štúdii zdôrazňujú potrebu odbornej psychologickej podpory pre pohryzené deti s cieľom minimalizovať psychologické následky pohryzenia. Súčasťou ošetrenia pohryzenia psom sú preventívne opatrenia na zabránenie tetanovej infekcie a ochorenia besnotou. Tieto opatrenia, nutnosť zisťovania preočkovania proti tetanu, nutnosť vylúčenia ochorenia psa, povinnosť vyšetrenia psa a ostatné zákonné povinnosti a ich ordinácia sú v kompetencii primárne ošetrujúceho lekára – pracoviska a spolupráce s pediatrickými resp. infektologickými pracoviskami tak u nás, ako aj v iných krajinách, podľa skúsenosti s výskytom a prevenciou v jednotlivých krajinách Európy, Severnej Ameriky, Južnej Afriky.

PREVENCIA
Najrizikovejšie sú vlastne domáce psy, preto sa odporúča nikdy nenechávať psy osamote so školopovinnými deťmi. Absolútne zakázaný je pre deti kontakt s neznámym psom. Zvýšená opatrnosť je nutná pri určitých plemenách psov, chov takých plemien vyžaduje skúsenosti, opatrnosť pri venčení, vyvarovanie sa situáciám, ktoré môžu vyvolať agresivitu psa. Ohrozenejší sú chlapci, pre ich vyšší sklon k problematických aktivitám. Dôležitá je osveta – vysvetľovanie deťom tak v domácnosti, ako aj napríklad v školách, zdôrazňovať v prevencii situácie, ktoré môžu spôsobiť agresivitu psa. Dôležité je dodržiavanie pravidiel pre chov psov, príkladom môže byť Francúzsko, kde pes je povinný byť na verejnom priestranstve na vôdzke. Odporúčaná je aj osveta pediatrami pri zdôraznení nutnosti primárneho ošetrenia každého, podľa rodičov aj ,,nevýznamného“ pohryzenia psom. Zodpovedné primárne ošetrenie a pri nutnosti aj špecializované (ošetrenie plastickým chirurgom, očným špecialistom, stomatochirurgom, ortopédom) znižuje pravdepodobnosť možných trvalých následkov po pohryzení psom.