ZDRAVOTNÍ TÉMA

Dialýza existuje již neuvěřitelných 70 let

25. 8. 2015

Hemodialyzační oddělení v Nemocnici Šternberk zajišťuje specializovanou péči pacientům s onemocněním ledvin ze Šternberka, Litovle, Uničova a okolí.

Text: Ing. Tomáš Želazko / Foto: archiv Nemocnice Šternberk

Co druhý den přichází v Česku kolem šesti tisíc lidí pravidelně na dialýzu. V dialyzačních střediscích leží několik hodin na lůžku a vedle stojící přístroj nahrazuje činnost jejich nefunkčních ledvin. „Nejde jen o pouhé očišťování krve pacientů, ale péče o nemocné s nezvratným selháním ledvin vyžaduje komplexní terapeutický přístup a multioborovou spolupráci. Někdy je nutná intenzivní léčba a přesné monitorování aktuálního zdravotního stavu, jindy stojí v popředí řešení psychosociálních problémů pacientů,“ říká primářka hemodialyzačního oddělení v Nemocnici Šternberk MUDr. Jana Zahálková, Ph.D.

Paní primářko, trochu provokativní otázka, má vůbec v dnešní době, která přináší převratné změny v medicíně, taková léčba své opodstatnění?
Je pravda, že dialýza problém konečného selhání ledvin nevyřeší, jen překlenuje, ale přesto se bez ní neobejde stále více pacientů. S prodlužujícím se věkem populace, s rostoucím počtem lidí, kteří jsou léčeni pro vysoký krevní tlak a cukrovku, přibývá i nemocných se selháním ledvin. Transplantace pro většinu z nich není vhodná, nemohou ji podstoupit, a tak je dialyzační léčba jedinou možností pro přežití. I přes dlouhodobou vazbu na přístroj umožňují dnes používané špičkové technologie slušnou kvalitu života. Dialýza má za sebou sedmdesátiletou existenci a dialyzační nefrologie se vyvinula ve velice progresivní obor medicíny, využívající sofistikovanou techniku a materiály. A Česko, respektive Československo, patřilo od počátku ve vývoji tohoto oboru mezi přední země.

Můžete něco z historie dialýzy přiblížit?
Ledvina byla historicky prvním orgánem, jehož funkci se podařilo dlouhodobě nahradit umělým technickým zařízením. Objev osmózy a celulózové membrány umožnily v první čtvrtině 20. století první experimenty s dialýzou, a to nejdříve u zvířat a poté následovalo úspěšné používání u lidí. Ohlédneme-li se zpět, můžeme vidět některé mezníky. Zpočátku byla dialýza používána jen při akutním selhání ledvin, kdy šlo o pouhou záchranu života nemocných. Období mezi 1945 až 1970 bývá proto označováno jako období přežívání pacientů – period of survival. Dialyzační technika byla primitivní, dostupnost metody nízká a síť pracovišť umělé ledviny po celém světě velmi řídká. Začátkem 60. let byla vyřešena otázka opakovaného napojování na dialýzu zavedením dlouhodobého cévního přístupu, což umožnilo zahájit v řadě zemí, a v Československu též, program chronické hemodialýzy.

Lišil se proti dnešku v té době výběr pacientů pro dialyzační léčbu?
Struktura pacientů v chronickém dialyzačním programu byla jiná než dnes. Nejčastějšími chorobami ledvin byla tzv. chronická glomerulonefritida a pyelonefritida (záněty ledvin). Zařazování pacientů přinášelo množství etických otazníků. Diabetici a pacienti s přidruženými nemocemi nebyli přijímáni, stejně tak nemohli být dialýzou léčeni pacienti starší 50 let. Velmi depresivní byla jednání „výběrových komisí“, které určovaly, kdo půjde nebo nepůjde na místo uvolněné v dialyzačním programu po úmrtí pacienta nebo po úspěšné transplantaci. Situace se ale měnila v dalších letech. Období mezi roky 1970 až 1995 se říkává etapa zásadních otázek – period of issue. Tato doba byla spojena s překotným rozvojem dialýzy a významnými technickými inovacemi. Týkaly se bezpečnostních prvků dialyzačních přístrojů, kvality dialyzačních membrán, které díky větší propustnosti umožňovaly zlepšit očišťování krve a díky větší biokompatibilitě (snášenlivosti) se minimalizovaly nežádoucí reakce organismu na cizorodý materiál. V rámci rozvoje cévního přístupu k dialýze se začaly používat umělé cévní protézy a při léčbě akutního selhání ledvin akutní dialyzační kanyly. Přibývalo dialyzačních pracovišť, kde byli všichni diabetici zařazováni, a začaly se léčit orgánové komplikace vznikající při ledvinném selhání jako například druhotná chudokrevnost či kostní nemoc. Byl tedy zaveden koncept adekvátnosti dialýzy.

Projevily se nějak v péči o lidi se selháním ledvin společenské změny po roce 1989?
Jednoznačně. Koncem 80. let bylo v československé dialyzační nefrologii patrné zaostávání za rozvinutými západními zeměmi. Nepoměr mezi potřebou a dostupností léčby byl obrovský. Díky nízkédialyzační aktivitě byla v roce 1989 naše republika na 24. místě mezi 32 zeměmi uvedenými v registru Evropské dialyzační a transplantační asociace. Po roce 1989 se tento dluh vůči pacientům začal velmi rychle odstraňovat. Zvyšovala se kapacita dialyzačních pracovišť, vznikala nová pracoviště, modernizovalo se přístrojové vybavení. Dnes je dialyzační léčba poskytnuta každému, kdo ji potřebuje. Poslední dvě desetiletí jsou zaměřena především na kvalitu a bezpečnost léčby.

A jaká je budoucnost náhrady funkce ledvin?
Není úplně jednoduché jasně odpovědět. Vývoj probíhá již několik desetiletí na různých úrovních s cílem zajistit pro organismus nepřetržitě fungující náhradní ledvinu. Stále jasněji se totiž ukazuje, že právě velké cyklické kolísání řady biochemických parametrů a zavodnění organismu hraje důležitou úlohu ve vysoké kardiovaskulární úmrtnosti dialyzovaných nemocných. Jedním ze směrů je miniaturizace dialyzačního přístroje a vznik přenosné, nositelné umělé ledviny, označované zkratkou WAK (wearable artificial kidney). Tu je možno nosit zavěšenou kolem pasu, když nezávislý chod zajišťují baterie.

Jak takové zařízení pracuje?
První okruh takového přístroje vychází ze současné léčby a funguje buď na principu dnešní hemodialýzy, někdy označované jako krevní dialýza, anebo na principu peritoneální dialýzy (dialýzy do břicha). Složité je řešení druhého stupně očišťování, při němž se filtrát s metabolickými zplodinami musí regenerovat. Alternativou k zatím používané sorpční kapsli je technika tzv. magnetosorpce. Odborníci také pracují na nanotechnologicky vyrobené membráně. Ta propustí jen látky tělu potřebné a zbytek bude tvořit odpad, tedy obdobu moče. Zajímavou perspektivu představuje i hybridní, to je biologická plus technická konstrukce umělé ledviny. Filtrát se upravuje průchodem přes membránu, která je potažena buňkami skutečného ledvinného kanálku. Tyto buňky na membráně zajistí výběrové vstřebání vody a elektrolytů jako v normální ledvině. V Evropě byl v roce 2010 spuštěn mezinárodní projekt NefronPlus, což je konsorcium devíti evropských institucí, které mají urychlit vývoj nositelné umělé ledviny, zajistit klinické testy a certifikace pro zdravotnictví.

A jak probíhá vývoj v transplantologii ledvin? Orgánů od zemřelých nebo živých dárců je asi stále málo?
Problém nedostatku lidských orgánů k transplantacím by mohly řešit xenotransplantace (řecky znamená xenos cizí). Pod tímto pojmem jsou označovány transplantace, při nichž příjemce a dárce transplantovaného orgánu nejsou z téhož živočišného druhu. V užším slova smyslu je tak chápána operace, při které je člověku voperován orgán zvířete. Z biologického i etického hlediska jsou nadějí prasata, jejichž organismus se v mnoha směrech podobá lidskému tělu. Aktuálně se řeší otázka, jak získat prase, jehož orgány by byly pro lidský imunitní systém přijatelnější, aby nedocházelo k jejich odhojení. Pracuje se na dvou variantách. Jednou je vnášení lidských genů do dědičné informace prasete, druhou možností je vyřazení vybraných prasečích genů z jejich funkce. Reálný se stal tento postup s nástupem klonování hospodářských zvířat. Japonské klonované prasátko Xena již existuje. Tím ale problémy kolem užívání prasečích orgánů pro xenotransplantace nekončí. Obrovskou obavu vzbuzuje hrozba přenosu tzv. endogenních retrovirů (jsou schopny svou genetickou informaci vnést do dědičné informace hostitelské buňky) z transplantovaného orgánu do těla člověka. Takže uvidíme, jak tento směr vývoje nakonec dopadne.

Hodně se mluví o používání kmenových buněk v medicíně. Daly by se využít i pro léčbu onemocnění ledvin?
Touto problematikou se zabývá tzv. regenerativní medicína. Ta by měla umožnit „opravu“ poškozených orgánů díky činnosti tzv. kmenových buněk – tedy buněk bez specializace, které by se řízeně měnily na buňky a tkáně poškozeného orgánu. Koncept vytvoření „vlastních“ ledvin „ex vivo“, to je mimo vlastní organismus, předpokládá implantaci bezbuněčného xenotransplantátu, jakousi bezbuněčnou ledvinovou kostru, která by se osídlovala vlastními kmenovými buňkami připravenými opět ex vivo. Toto orgánové inženýrství ale naráží na značné obtíže. Ledviny jsou velmi komplexní orgán a použité kmenové buňky musí být schopné dělení do mnoha buněčných subtypů potřebných pro normální strukturu a funkci orgánu. Vědci se zatím pohybují v teoretické rovině, takže klinické využití je možné očekávat v daleké budoucnosti.

Vraťme se ale zpět do současnosti. Co je důležité pro prevenci chronického onemocnění ledvin, co má běžný člověk udělat pro to, aby žádnou dialýzu nebo transplantaci nemusel podstupovat?
Určitě zdravý životní styl, tedy takový, kterým předejdeme vzniku cukrovky a hypertenze – vysokého krevního tlaku. Je to dostatek pohybu, střídmá strava s dostatkem ovoce a zeleniny, redukce tělesné hmotnosti při nadváze. Důležitý je i dostatečný příjem tekutin, 6 až 8 sklenic nealkoholického nápoje denně, pokud možno v pravidelných intervalech. Ideální je druh těchto nealko nápojů střídat, nezaměřovat se pouze na kupříkladu minerální vody, ale pít i ovocné čaje, obyčejnou vodu, ředěné ovocné šťávy spíše než slazené a ochucené limonády. Pokud člověk není zvyklý dostatečně pít, musí se do příjmu tekutin trochu nutit. Černá káva, čaj, alkohol – tyto nápoje jsou spíše močopudné, takže je při jejich konzumaci nutné tekutiny doplňovat. Alkoholické nápoje v rozumné míře ledvinám neškodí. Nevhodné je kouření.

Co všechno ledvinám škodí?
Ledvinám rozhodně škodí přítomnost cukrovky a hypertenze. Pokud již tato onemocnění člověka postihnou, je třeba je co nejpečlivěji léčit, aby hodnoty krevního cukru i krevního tlaku byly normální. Potřeba je dodržovat všechna doporučená dietní a režimová opatření. Co rozhodně škodí, je nadměrné užívání léků proti bolesti, a to i když jsou tyto léky volně prodejné. Vždy bychom si měli přečíst příbalový leták a při pochybnostech konzultovat lékaře.

Proč je důležité, aby lidé věnovali pozornost ledvinám?
Protože nepoznané chronické onemocnění ledvin zvyšuje riziko dalších chorob, především onemocnění srdce a cév. Pacienti se zhoršenou funkcí ledvin mají vyšší riziko vzniku srdečního infarktu nebo cévní mozkové příhody, často umírají na srdeční selhání nebo náhlou smrtí. Je potřeba zdůraznit, že chronické postižení ledvin je v počátečních stadiích úplně bez příznaků, a tak se může zhoršovat funkce ledvin, aniž si to člověk uvědomí. Projeví se až tehdy, když jde o pokročilý stav.

Doporučujete chodit na nějaké prohlídky a jak často?
Vhodné jsou jednoduché preventivní prohlídky včetně kontroly močového nálezu. Pokud se v moči zjistí zvýšené množství bílkoviny nebo krvinek, měl by člověk být podrobněji vyšetřen. Záleží také na věku, protože riziko onemocnění ledvin s věkem narůstá. Po padesátce by měl být člověk v tomto smyslu pravidelně kontrolován, i když se cítí zdráv a na nic se neléčí. Pokud je funkce ledvin dobrá, pak stačí kontroly jedenkrát ročně. Při dalších chorobách a klesající ledvinné funkci jsou kontroly častější. Smyslem je předejít selhání ledvin, což je situace, kdy ledvinná funkce poklesne na přibližně deset procent normálu. Záleží potom na konkrétním případu, ale většinou není možné dlouhodobě udržet vyrovnaný stav vnitřního prostředí organismu a musí nastoupit náhrada funkce ledvin dialýzou nebo transplantací.

Můžete na závěr sdělit, jakou péči nabízí vaše pracoviště – hemodialyzační oddělení Nemocnice Šternberk?
Hemodialyzační oddělení bylo v Nemocnici Šternberk zřízeno koncem roku 2009. Smyslem bylo zajistit pacientům s onemocněním ledvin ze Šternberka, Litovle, Uničova a okolí specializovanou péči. Oddělení sestává z nefrologické ambulance a hemodialyzačního střediska. Od konce roku 2014 přibyla i ambulance v Litovli, kterou mohou klienti najít v budově litovelské polikliniky. V nefrologické ambulanci provádíme ve spolupráci s dalšími odborníky komplexní nefrologické vyšetření se stanovením základní diagnózy ledvinného onemocnění, zobrazením vzhledu ledvin, posouzením jejich aktuální funkce a zhodnocení kardiovaskulárního a renálního rizika. Pro nemocné léčené v rámci peritoneálního programu funguje ambulance peritoneální dialýzy. Součástí činnosti je i dietní poradenství při poruše funkce ledvin. Nemocní s rychle se zhoršující funkcí ledvin jsou připravováni k zahájení náhrady funkce ledvin. Hemodialyzační středisko je vybaveno špičkovou dialyzační technikou umožňující provádět potřebnou léčbu v rámci akutního i chronického dialyzačního programu. Doufám, že mohu říci, že se každý klient na našem pracovišti setká s profesionálním přístupem a vstřícným jednáním.

CO JE TO DIALÝZA?
Dialýza je děj, při kterém jsou od sebe odděleny látky s různou rozpustností a velikostí. Prakticky se tak děje přechodem analyticky disperzních látek přes polopropustnou membránu z prostředí s vyšší koncentrací těchto látek do prostředí s nižší koncentrací. Důležité je, aby látky tvořící koloidní roztok přes membránu neprocházely. V lékařství se jedná o proces, který nahrazuje přirozenou funkci ledvin u pacientů, kteří ji ztratili buď dočasně, nebo trvale. Ledviny, pokud fungují správně, odstraňují z krve odpadní produkty (draslík, močovinu atd.) a zbavují tělo přebytečné vody. Vylučovací a očistnou funkci ledvin lze nahradit právě pomocí dialýzy. Tím se v krvi udržuje bezpečná hladina chemických látek a řídí se také krevní tlak. Některé funkce zdravých ledvin však ani dialýza nahradit nedokáže. Především jde o jejich hormonální funkci. Zdravé ledviny vytvářejí hormon erytropoetin, který je nezbytný pro tvorbu krve a dialyzovaným pacientům se dodává injekčně. Dialýza také nedokáže nahradit funkci zdravých ledvin při aktivní tvorbě vitaminu D, který je zodpovědný za správné složení kostí a dalších tkání a orgánů.