Podhorská nemocnice

Co dělá mozek v umělém spánku?

14. 1. 2015

Kóma bývá důsledkem velmi těžkého poškození mozku. Umělý spánek je naproti tomu léky navozený útlum v rámci léčebného postupu, a jde tedy o proces vratný.

Text: Ing. Tomáš Želazko / Foto: Mgr. Štěpánka Řehová

Nejlepší pilot formule 1 všech dob Michael Schumacher po těžkém zranění při lyžování v Alpách, zpěvák a skladatel Michal Hrůza po surovém útoku dvou chlapců v Ostravě, bronzová medailistka z olympijských her ve Vancouveru Šárka Strachová (dříve Záhrobská) nebo spisovatel Michal Viewegh po náročných operacích hlavy – co mají tyto celebrity společného? Všechny tyto i další známé osobnosti, ať už ze světa sportu či kultury, strávily několik dnů či týdnů v umělém spánku. Na význam umělého spánku, při kterých diagnózách se využívá a co se děje s lidským mozkem během doby řízeného útlumu, jsme se zeptali primáře anesteziologicko-resuscitačního oddělení Podhorské nemocnice v Bruntále MUDr. Pavla Vetešníka, MBA.

Pane primáři, co je vlastně umělý spánek?
Umělý spánek je v podstatě léky navozený útlum centrálního nervového systému, jehož účelem je snášenlivost léčebného postupu u nemocných se selháním základních životních funkcí. Jelikož při hluboké analgosedaci (útlumu vědomí) dochází rovněž k útlumu dechového centra v prodloužené míše, dýchá za pacienty přístroj, tzv. umělá plicní ventilace. Často je také nutná podpora oběhu či funkce ledvin pomocí léků, což se ovšem vždy odvíjí od konkrétního případu a stavu daného pacienta. Délka umělého spánku není časově limitovaná, ovšem s rostoucí délkou narůstá i riziko možných komplikací. Tito pacienti jsou většinou v péči anesteziologicko-resuscitačního oddělení a po celou dobu umělého spánku jsou neustále monitorovány jejich vitální funkce jako krevní tlak, puls, zásobení krve kyslíkem, EKG, laboratorní hodnoty, nitrolební tlak, a to podle konkrétních požadavků ošetřujícího lékaře a dané diagnózy pacienta.

Jaký je rozdíl mezi umělým spánkem a kómatem?
Kóma bývá důsledkem velmi těžkého poškození mozku. Je tedy způsobeno například traumatem, ischemií, nádorovým onemocněním, intoxikací. A o tom, zda jde o proces vratný či nikoli, rozhoduje rozsah poškození mozku. Umělý spánek je naproti tomu léky navozený útlum v rámci léčebného postupu, a jde tedy o proces vratný.

Co je cílem umělého spánku?
Cílem umělého spánku je zvýšení tolerance léčebného postupu pacientem a zároveň také snížení rizika vyplývajícího z jeho psychomotorického neklidu. Příkladem je třeba pacient s chronickou obstrukční plicní nemocí, vzniklou většinou jako důsledek kouření, který se do nemocnice dostává pro infekci na plících. Jeho vitální kapacita plic je již primárně snížená, navíc v důsledku infekčního zápalu plic se mu stále hůře dýchá. Nejprve se snaží sníženou kapacitu plic kompenzovat zrychleným dýcháním (tachypnoe), záhy však reaguje i kardiovaskulární systém (tachykardie) a pacient se dostává stále do většího stresu. Pokud není takovýto pacient včas uveden do umělého spánku, dojde k celkovému vyčerpání s dechovou zástavou. Pacient je proto připojen na umělou plicní ventilaci a po vyléčení zánětu na plících je postupně probouzen a převeden na spontánní ventilaci. Právě včasné rozhodnutí o daném léčebném postupu výrazně zvyšuje šance pacienta na uzdravení a zároveň snižuje délku hospitalizace.

Jakými prostředky se uvádí člověk do umělého spánku?
Do umělého spánku je pacient uveden farmakologicky, většinou nitrožilním anestetikem. Hluboká analgosedace je udržována kontinuálním nitrožilním podáváním kombinace analgetik a hypnotik. Tyto lékyjednak tlumí bolest, ale zároveň vyvolávají amnézii, takže pacient si tyto chvíle, které by ho mohly do budoucna traumatizovat, nepamatuje.

Při jakých diagnózách je umělý spánek vhodným řešením pro pacienta?
Diagnóz, při kterých je umělý spánek používán jako léčebný postup, je mnoho. Mezi nejběžnější patří kardiorespirační selhání při infekčních onemocněních plic, opakované epileptické záchvaty, těžké popáleniny, těžké pooperační stavy, polytraumata a také již v úvodu zmiňovaná poranění mozku. Dále jsou do umělého spánku uváděni také pacienti po kardiopulmonální resuscitaci a často se umělý spánek využívá i k zajištění nestabilního pacienta k převozu, ať už sanitkou, nebo letecky.

Lékaři v určitých případech doporučují blízkým pacienta, který je udržovaný v umělém spánku, aby na něj mluvili, dotýkali se ho. Vnímá pacient tyto vnější podněty?
Cílem farmakologicky navozeného útlumu pacienta během umělého spánku je lepší snášenlivost léčebného postupu, tudíž se jedná o hluboký útlum související se snížením stresových podnětů z okolí. V této fázi pacient své okolí nevnímá a případné zásahy ze strany rodiny si nepamatuje. Během fáze „odtlumování“ a probouzení začíná pacient reagovat na podněty z okolí, ovšem díky doznívající analgosedaci si tyto momenty rovněž většinou nepamatuje. Při rozsáhlém poškození mozku se však může stát, že i po odeznění analgosedace pacient nereaguje na své okolí, přičemž základní vitální funkce jako oběh či dýchání zůstaly zachovány. V tomto případě mluvíme o tzv. vegetativním stavu. Právě u pacientů ve vegetativním stavu se doporučuje v rámci rehabilitace tzv. bazální stimulace – tedy neustále na pacienta mluvit, dotýkat se ho, pouštět mu oblíbenou hudbu a podobně.

Jak dlouho může být člověk udržován v umělém spánku?
Délka umělého spánku se odvíjí od klinického stavu pacienta. „Odtlumování“ a probouzení pacienta se provádí až po stabilizaci jeho vitálních funkcí, doba je tedy zcela individuální. Není však vhodné ji nijak prodlužovat, neboť s narůstající délkou umělého spánku narůstá i riziko případných komplikací.

Jak dlouho trvá, než z umělého spánku pacienta probudíte?
Je to různé, případ od případu. Velkou roli zde hraje jednak příčina daného stavu pacienta a nutnosti umělého spánku, a jednak celkový zdravotní stav daného jedince. Rozhodně je těžší probudit a hlavně převést na spontánní ventilaci staršího pacienta, který má jednak spoustu přidružených onemocnění, která již tak snižují jeho orgánové rezervy, a navíc často bývá komplikující i jeho výživový stav. Pro představu – pacient v umělém spánku při některých těžkých stavech může denně ztratit až 300 gramů aktivní svalové hmoty, čímž dochází rovněž k oslabení pomocných dechových svalů a tím i prodloužení doby rekonvalescence.

Umělý spánek chrání mozek před sekundárním poškozením. V jakém smyslu? Probíhají při něm i nějaké hojivé procesy primárního úrazu nebo poškození? 
Poranění mozku bývají častým důvodem umělého spánku s cílem minimalizace sekundárního poškození. Mozek je po poranění ohrožen nejenom samotným rozsahem poranění, ale také vznikajícím otokem. Jelikož je mozek uložen v lebce, nemá možnost expanze a případný otok může zapříčinit nárůst nitrolebního tlaku, jehož důsledkem je snížené prokrvení mozku a tím zásobení mozku kyslíkem. Pokud není nitrolební tlak snížen, může jeho narůstání vyústit v herniaci (zaklínění) mozkového kmene a následnou smrt mozku. Právě hluboká analgosedace během umělého spánku spolu s farmakologickou léčbou otoku, případně odlehčující kraniotomií (odstranění části lebeční kosti a tím umožnění expanze mozku), brání sekundárnímu poškození mozku a zvyšuje šance pacienta na přežití i případné uzdravení. Mozek sám o sobě ale nemá regenerační schopnost, jednou poškozené oblasti se již neobnoví, ovšem po odeznění mozkového otoku se některé funkce mozku můžou upravit a některé mozkové spoje můžou být nahrazeny jinými.

Máte už během umělého spánku představu, jak může být pacient po probuzení postižen?
Rozsah postižení záleží na vyvolávající příčině a nikdy nelze předem odhadnout, jaký bude zdravotní stav pacienta po probuzení. Moderní zobrazovací metody jako CT, rentgen či ultrazvuk nám pomáhají spolu s klinickým vyšetřením pacienta a laboratorními odběry sledovat vývoj postižení jednotlivých orgánů, ovšem většinou se jedná o vážné stavy a zdravotní stav pacienta se může měnit během minut. Například u již zmiňovaných poranění mozku je pak možné stanovit rozsah postižení neurologickým vyšetřením pacienta až po úplném odtlumení a probuzení pacienta, protože do té doby je toto vyšetření značně zkreslené a neobjektivní v důsledku hluboké analgosedace během umělého spánku.

Co všechno pacient během umělého spánku zapomene?
Umělý spánek neovlivňuje dlouhodobou paměť pacienta, pouze navozuje amnézii (ztrátu paměti) na dobu během umělého spánku. Jinak je tomu ovšem u pacientů s poraněním mozku, kde záleží nejenom na rozsahu, ale i na lokalizaci poranění.

Kdy a jak se pacienti v umělém spánku rehabilitují?
Pacienti v umělém spánku nejsou ohroženi pouze komplikacemi v důsledku onemocnění či úrazu, ale i již zmíněnou ztrátou aktivní svalové hmoty v důsledku pasivity, plus je zde i jisté riziko vzniku dekubitů (proleženin). Proto jsou pacienti v umělém spánku uloženi na speciálních antidekubitálních lůžkách a dle možnosti polohováni. Pokud je jejich zdravotní stav stabilizován, probíhá pasivní rehabilitační cvičení u lůžka již během umělého spánku. Po probuzení a převedení na spontánní ventilaci je důležitá nejenom aktivní rehabilitace pohybového aparátu, ale též dechová cvičení. V této fázi sehrává důležitou roli i rodina nemocného – jednak kvůli pozitivní motivaci, ale i kvůli podílení se na samotné rehabilitaci. Blízcí nutí pacienta hovořit, manipulovat s běžnými předměty, samostatně jíst. „Usnadnit nemocnému život“ maximální obsluhou naopak může v těchto případech vést k prohloubení pasivity, ke ztrátě motivace a k takzvané CT mozku naučené bezmocnosti.