Nemocnice Podlesí

Břišní aneurysma může být v lidském těle časovanou bombou

21. 11. 2013

Jednou z možností léčby nemoci je zavedení vnitřní cévní protézy, tu nejmenší na světě implantovali devětasedmdesátiletému muži nedávno jako první v Česku lékaři Nemocnice Podlesí.

Text: Ing. Hana Szotkowská / Foto: archiv MUD r. Mariana Wierzgońe

Přestože má několik centimetrů, může nám v těle způsobit „pěknou paseku“ a být doslova časovanoubombou. Její prasknutí v devadesáti procentech případů znamená smrt. Řeč je o aneurysmatu břišní aorty.

Aorta je největší tepnou v těle, rozvádí krev do všech orgánů a do končetin. V břiše dosahuje aorta velikosti okolo 1,5 až 2,5 centimetru, během života se však může rozšířit až na několik centimetrů. Její rozšíření nad polovinu obvyklého průměru lékaři odborně nazývají aneurysma neboli výduť. „Závažnost přítomnosti výdutě břišní aorty spočívá v možnosti jejího prasknutí. Tato příhoda končí pro naprostou většinu pacientů úmrtím, jednoduše vykrvácí do dutiny břišní,“ říká primář oddělení intervenční radiologie Nemocnice Podlesí MUDr. Marian Wierzgoń. Upozorňuje, že riziko prasknutí rozšířené tepny závisí právě na její velikosti. „Při průměru výdutě do 5 centimetrů je riziko nízké a nevýznamné, dosáhne-li však velikosti nad 5 centimetrů, existuje zhruba devadesátiprocentní riziko, že aneurysma v průběhu pěti let praskne,“ upozorňuje primář.

Výduť je zákeřná zejména v tom, že se v naprosté většině případů neprojevuje žádnými příznaky a je náhodným nálezem při vyšetření pomocí ultrazvuku, CT (počítačové tomografie) nebo magnetické rezonance. „Jen málokdy se může projevit bolestmi břicha nebo zad, u hubenějších pacientů pak vyklenutím přední stěny břicha. Ale vzhledem k tomu, že příčin bolestí břicha nebo zad je celá řada, na přítomnost aneurysmatu se myslí jen málokdy,“ vysvětluje MUDr. Wierzgoń. Aneurysma je přitom typickým onemocněním vyššího věku, nejrizikovější skupinou jsou pak muži nad 65 let. U mužů nad 55 let je prasknutí aneurysmatu břišní aorty dokonce desátou nejčastější příčinou úmrtí. Když už lékaři aneurysma břišní aorty objeví, ať už náhodně či cíleně, přichází na řadu léčba. „U aneurysmatu do 5 centimetrů je nutné stanovit schéma dalšího sledování, vysvětlit pacientovi podstatu a rizika onemocnění. Také je třeba zavést efektivní léčbu vysokého tlaku a aterosklerózy, která je nejčastější příčinou vzniku výdutě. Při průměru 5 centimetrů a více je nutno kromě výše popsané léčby doporučit pacientovi její odstranění,“ přibližuje lékař.

Odstranění výdutě je dnes možné provést dvěma rovnocennými způsoby, operačně a endovaskulárně. První zmíněný způsob léčby spočívá v otevření dutiny břišní a náhradě úseku aorty s výdutí cévní protézou. Operace se provádí v narkóze a její hlavní nevýhodou je vysoká zátěž hlavně na srdce pacienta. Druhým způsobem je léčba endovaskulární a právě této metodě se dlouhodobě věnují lékaři oddělení intervenční radiologie Nemocnice Podlesí. Léčba spočívá v zavedení vnitřní cévní protézy, takzvaného stentgraftu, do místa výdutě a do pánevních tepen. Hlavní rozdíl oproti operačnímu řešení spočívá v tom, že se odstranění výdutě provádí z vnitřku tepny. Jednotlivé části stentgraftu, obvykle dvě nebo tři, se zavádějí ve svinutém stavu z obou společných stehenních tepen a důmyslně se poskládají a rozvinou v místě výdutě. „Stentgraft však nelze použít k řešení každého aneurysmatu, aorta a pánevní tepny musí splňovat určitá velikostní a tvarová kritéria. Pokud ale stentgraft použít lze, je obrovskou výhodou, že při zákroku není nutno otevírat dutinu břišní, ale pouze tepny v úrovni obou třísel,“ popisuje MUDr. Wierzgoń. Celý zákrok se neprovádí v narkóze, ale ve znecitlivění dolní poloviny těla. Vývoj v endovaskulární léčbě břišních aneurysmat zaznamenal v posledních letech značný pokrok. Dnes lékaři dokážou zavést stentgraft i bez otevírání společných stehenních tepen, pouze otvorem v tepně provedeným vpichem přes kůži (tzv. perkutánním přístupem). Třinečtí lékaři z oddělení intervenční radiologie tento typ zákroku provedli poprvé v roce 2011. Při tomto zákroku stačí pouze lokální znecitlivění obou třísel, což je typ anestézie prakticky bez komplikací. „Vyvíjení nových stentgraftů s co nejmenším průměrem umožňuje rozšiřování této velmi šetrné metody. Menší otvor v přístupové tepně znamená jeho snadnější a spolehlivější uzavření zašitím přes kůži, rychlejší hojení a rychlejší zotavení pacienta po výkonu,“ předpovídá primář.

Vstříc budoucnosti malých cévních protéz vykročili lékaři Nemocnice Podlesí letos na podzim, kdy jako první v zemi implantovali dosud nejmenší dostupný stentgraft. Čtyřmilimetrovou cévní protézu implantovali do těla devětasedmdesátiletému pacientovi, jehož aneurysma dosahovalo velikosti 6 centimetrů. „Výkon byl proveden samozřejmě přístupem bez preparování společných stehenních tepen, na hybridním sále Nemocnice Podlesí. Pacient byl mobilní už první pooperačníden. Ráno následujícího dne jsme provedli rutinní CT vyšetření prokazující dobrou funkci stentgraftu a odpoledne jsme pacienta propustili domů s doporučením dvoutýdenního klidového režimu. Jako každý jiný pacient po implantaci stentgraftu bude i tento pravidelně sledován a kontrolován
na našem oddělení,“ doplňuje MUDr. Wierzgoń.

Podle primáře je hlavní limitací a nevýhodou endovaskulární léčby fakt, že oproti operačnímu řešení stentgrafty v horizontu několika let statisticky častěji selhávají ve své funkci a musí být následně reparovány. „Na druhou stranu je objektivně prokázané, že u otevřené operace se objevují závažné komplikace třikrát častěji oproti zavádění stentgraftu. Jeho použití zkracuje také dobu hospitalizace a umožňuje rychlejší návrat k běžnému životu. Efekt obou metod z hlediska prevence prasknutí výdutě a úmrtí je v horizontu přibližně 10 let statisticky stejný,“ srovnává prospěšnost jednotlivých metod primář.

V České republice implantují lékaři ročně necelé dvě stovky břišních stentgraftů. V Nemocnici Podlesí implantovali lékaři v roce 2012 tuto vnitřní cévní protézu celkem 12 pacientům, letos vyléčili břišní aneurysma endovaskulárním způsobem zatím u 17 pacientů. Průlomovým se stal pro lékaře Nemocnice Podlesí rok 2011, tehdy kromě výraznějšího navýšení počtu implantovaných stentgraftů intervenční radiologové použili poprvé přístup bez otevírání stehenní tepny. Už v roce 2012 použili perkutánní způsob implantace u padesáti procent výkonů, letos bylo tímto způsobem léčeno 70 procent pacientůs implantací stentgraftu. „Jednoznačně je to projev snahy našeho pracoviště o zvětšování podílu tohoto nejméně invazivního postupu,“ uzavírá primář.